舅公，恁叨位袜爽快？【腦外傷系列之二】

炎熱的夏，站在陽光下都要融化了，偏偏病人特多的時候，中央空調給我壞掉，我不免煩躁了起來…

「林O德先生，怎麼不舒服？」我快步走向病床，想趕快消化新病人。

「甚麼林O德先生，小魚，偶是妳舅公啦！」躺在病床上的病人睜開眼，大聲嚷嚷說。

大聲公一樣的聲音、鍾馗般兩道粗黑的眉毛，還真的是我舅公！我不好意思地搔搔頭，忍住心裡的murmur（從小到大我就只知道你的名字叫舅公啊）。

「舅公，恁是叨位袜爽快？」「阮頭殼眩，有可能是著痧啦！」

「我等咧予你吊大筒，在這歇睏一下。」做了簡單的神經理學檢查之後，看起來沒啥大礙，我決定兩個小時後再來看看舅公的反應。

「舅公，恁有沒有比較好？」

「有啦！多謝妳啦，阮想欲轉去。」「嘸問題。」只要想回家，不管是誰，我都立馬讓他出院。

基於對長輩的尊重，護理師拔點滴及衛教時，我隨侍在側，準備揮手目送舅公離開急診。看著舅公的背影… 慢著，有點不對勁，他不穩的步伐，像酒醉的人一樣，根本沒辦法自己走！

結果腦部電腦斷層的發現，是我一開始沒有預料到的―慢性硬腦膜下出血。­­

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可怕的模仿家 ― 慢性硬腦膜下腔出血

慢性硬腦膜下腔出血（Chronic subdural hematoma；簡稱Chronic SDH），老年人比較常見。相較頭部外傷造成急性腦出血是發生在頭一兩天，慢性硬腦膜下腔出血是頭部外傷幾週後（甚至二個月後），病人才出現症狀。

原因

原因和年長者腦部萎縮比較有關。當頭部外傷合併急性硬腦膜下出血，初期因為老年人腦萎縮，沒有明顯症狀。幾天後血塊纖維化，形成內外層偽膜，偽膜上有新生血管，這些血管容易破裂出血，造成膜內滲透壓相對上升，吸水進入偽膜內，導致出血範圍擴大，壓迫大腦，病患才產生症狀。

症狀

慢性硬腦膜下腔出血的症狀變化多端，可以是漸進性肢體無力（類似急性中風）、突發性劇烈頭痛（類似急性出血）、或漸進性失憶（類似老年癡呆症）。因此常被形容是一個偉大的模仿家。

診斷與治療

頭部電腦斷層 （Brain CT） 可以快速且準確診斷。CT影像上可見到新月型 （crescent shape） 低密度血塊。（當急性硬腦膜下腔出血時，是白色血塊）

治療以手術為主。開顱合併顱骨鑽洞，切開硬腦膜及偽膜置入引流管。

早期診斷慢性硬腦膜下腔出血，經過手術治療，預後相當好。年紀大的病人，常問不出頭部外傷的病史，導致診斷延誤。因此照顧頭部外傷病患時，須注意慢性硬腦膜下腔出血的可能性，家人或醫療人員都不能掉以輕心。

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舅公光頭的造型維持了好久，頭髮才慢慢長回來。

自此之後，舅公逢人便說我是他的救命恩人，我總是說這都因為他好人有好報。但是我心裡知道，如果那天就讓舅公這麼回家了，我應該一輩子都無法原諒我自己…

醫生，明天我可以穿高跟鞋嗎？

端午一過，夏天宣告正式來臨。

雖然夜晚微風徐徐，我一踏進急診，還是耐不住心中的懊熱。｢ 怎麼這麼多病人！｣我咕噥著。

｢ 26歲女性，剛在象山被不知名蛇咬，右小腿腫，疑似出血性蛇毒，已經打了2劑出血性anti-venom（抗蛇毒血清）。｣晚上10點要下班的醫師，正準備將把他的病人逐一交接給我。｢ 如果越來越腫，1~2小時後還要再追加血清。｣

｢ 好。｣我在交班單上特別註記。

午夜過後，喧鬧的急診漸漸趨於平靜，我也有時間可以把一些需要留意的病人再看一遍。

｢ 醫生，我這樣明天可以穿高跟鞋嗎？｣當走到被蛇咬的病人床旁，她突然叫住我。

｢ 蛤？不適合吧？！｣明天妳可能都還沒辦法回家咧！

｢ 為什麼明天一定要穿高跟鞋？｣我忍不住好奇的問。

｢ 嗯… 因為… 因為明天我要結婚。｣

｢ 甚麼！妳明天要結婚！那妳今天幹嘛還去爬山？｣我更不解了。

｢ 我想… 我想說爬個山可能可以再瘦一點… ｣她越說越小聲。

我忍不住嘆口氣。唉，就是有這樣痴心絕對的女生，只為了在婚禮上看起來再纖細一點，結婚前一天去爬山；即使被蛇咬，還在擔心能不能穿得下高跟鞋！

看著她越來越腫的小腿，我忍不住擔心起來。｢ 來人啊！再幫她打兩支出血性血清。｣

｢ 小魚醫師，藥師說我們醫院抗蛇毒血清，平常就只有備出血性和神經性各4支，如果還要再打，就要去跟姐妹醫院借了！｣

｢ 這是個問題嗎？現在就請值班護理長坐救護車先去借回來啊！｣

當該打的血清打完，該借的血清借回來，天也漸漸亮了…


六點不到，新秘一手拿著吹風機、一手拿著化妝箱出現在急診要幫新人病人梳化。病人的妹妹提著禮服，不知掛哪兒好；病人的媽媽則是焦急地和未來的親家通電話。

｢ 醫生，她真的不能出院？｣病人的媽媽心急如焚。｢ 這日子選好的，是不能改的啊… 不然… 不然這儀式… 可能就要她妹妹先代替。｣

｢ 這… 現在是沒有那麼腫… ｣我想了想，問清婚禮的時間和地點。

｢ 不然這樣吧，因為每隔4小時要抽血檢查，這4小時妳們趕快把儀式辦完，10點就去離婚禮最近的基隆長庚。｣

親友們聽了一邊點頭一邊飛快的收拾東西。我打電話告知友院急診，對方一聽，也立刻阿莎力地答應會促成這樁美事。

當病人辦完離院手續準備離開時，她跑來跟我說，｢謝謝妳，醫生。｣

｢ 記得別穿高跟鞋啊！｣她笑了。

這樣歡喜的日子，即使沒穿高跟鞋，也算圓滿了吧？！

台灣常見毒蛇與毒蛇咬傷後治療

每當春夏來臨，就是蛇類結束冬眠開始出沒的旺季。因為近年來親子露營盛行，暑假又快到了，僅用以下資料提醒各位朋友到山林野外出遊時注意。

台灣較常見的毒蛇有6種

以蛇毒分類，分為：
(1) 出血性（青竹絲、龜殼花、百步蛇）。
(2) 神經性（眼鏡蛇、雨傘節）。
(3) 混合性（鎖鏈蛇）。

抗蛇毒血清則有： 
(1) 抗出血性蛇毒血清（青竹絲、龜殼花）。
(2) 抗神經性蛇毒血清（眼鏡蛇、雨傘節）。
(3) 抗鎖鏈蛇蛇毒血清。
(4) 抗百步蛇蛇毒血清。

毒蛇咬傷的緊急處理

被蛇咬傷後應注意下列事項：
1. 無法或尚未鑑定有毒或無毒的情況下，一律先以毒蛇咬傷處理。
2. 毒蛇咬傷會造成肢體腫脹，應趕快取下戒指、手鐲、手錶等束縛物。
3. 用彈性繃帶包紮患處，範圍越大越好。如果沒有彈性繃帶，可以用絲襪，再用木板或樹枝固定，使傷口部位低於心臟。。
4. 不要用動脈止血帶、不要用嘴巴吸傷口、不要喝酒、不要冰敷、不要切開傷口或移動患肢。
5. 儘速送醫接受抗蛇毒血清治療。

預防毒蛇咬傷

1. 山坡、灌木叢、雜草堆是毒蛇常出沒的區域，活動時要小心，穿長褲、戴手套、穿厚鞋。
2. 不要隨便伸手到中空的木頭、濃密的雜草堆或翻動石塊。
3. 跨過石塊、木頭或攀登岩石時，要注意另一側可能有毒蛇棲息。
4. 進入竹林、果園時要注意樹上的青竹絲。
5. 郊區住家要裝紗窗、紗門，定期除草及清理灌木叢等蛇類常棲息的處所。
6. 蛇類活動頻繁的季節露營時，營地四周應撒生石灰粉。
7. 避免夜間在山區活動。

阿嬤，Boy都沒有來

老北醫都認識志工嬤。

從服務台指引、急診推床、推借書車巡迴病房，到每場志工研習，都看的到她的身影。雖然退休快20年，但是志工嬤常笑著說，她沒有退休，是換了個更快樂的工作。

只是最近幾年，年紀大了，慢性病也跟著來。大部分看到志工嬤的時間，她不再穿那件鑲著綠邊的螢光粉紅背心，反而穿著洗白的直條紋藍色病人服躺在病床上。

小年夜一早，當大家都趕著回家過年，我卻仍像守四行倉庫般的守著急診，等著敵人客人病人上門。

「小魚醫師，我擱來找妳啦！」

「志工嬤，今仔日按怎袜爽快？」我用我僅有的幾句台語詞彙問候志工嬤。

「我今天起床不小心摔了。」志工嬤很了解我，貼心的為我切換成普通話聲道。（有次她坦承，我的破台語她實在聽不下去。）

「哪裡會痛啊？頭有沒有撞到？」「嘸啦！這裡比較痛。」她指著無法行動的右大腿。

我暗自擔心，這次志工嬤可能沒法回家過年了。

果然，X光檢查結果就是— 右側股骨頸骨折（髖部骨折）。

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髖部骨折

髖部骨折指發生在股骨頸、股骨粗隆周圍的骨折。包括股骨頸骨折、股骨轉子間、和股骨轉子下骨折三種。

過去稱老年人髖部骨折為老人殺手。老人發生髖部骨折後，大約有一半的病人在一年內離世，所以髖部骨折又稱為「人生最後一次骨折」。

死亡率高的原因是過去沒有強調及早手術，沒有接受手術治療的病人，因長期臥床導致肺炎、尿道感染、褥瘡等併發症死亡。近年來，老人髖部骨折治療原則－及早手術、儘早活動的積極處理，一年內死亡率仍有14% 到36% （尤其骨折後 4-6 個月死亡率最高 )，第二年死亡率13% ，三年總和死亡率為 50% 。所以髖部骨折是老年醫療照護的重要議題。

老人髖部骨折預防三要一不

要治療骨鬆
用食物及藥物來預防或治療骨質疏鬆症。方法包括適度運動、攝取足夠鈣質，藥物則有維生素 D、女性荷爾蒙、女性荷爾蒙受體拮抗劑或修飾劑、雙磷酸鹽類蝕骨細胞抑制劑、抑鈣素、副甲狀腺荷爾蒙等。

要適度運動
適度的運動可以強化骨骼強度、維持肌力及平衡感，減少跌倒的機會。

要安全環境
75% 跌倒發生在家中，尤其是浴室、廚房，由於高低差加上地板潮濕，很容易造成老年人步態不穩跌倒。所以安全的居家環境對預防老人跌倒非常重要。

不要跌倒
防止跌倒就會降低髖部骨折的發生。

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年節時醫院像座被世間遺忘的監牢，外面鞭炮聲鑼鼓喧天，對鎖在監牢中的寂靜死寂，絲毫無傷。

「志工嬤，妳有沒有好一點？咦，只有妳一個人啊？」我快步走進病房。

「有啦！開完刀我已經可以下床了！Lulu, give doctor. Apple. 」原來志工嬤的外籍看護也在。

「Gong Xi Fa Cai, doctor! 」「喔！Fa Cai, 發財發財！」

接下Lulu遞過來的一片蘋果，我看著她把志工嬤照顧得很好，忍不住稱讚，「這Lulu聰明伶俐，簡直像女兒一樣貼心啊！」

「是啊！LuLu 是我的girl。」

「但是阿嬤，boy 都沒有來…」Lulu 冷不防的一句，現場氣氛頓時凍結。

從志工嬤低垂的眼簾，我看到的不是責怪，而是更多的想念。我很想說些安慰的話，但是又不知該怎麼說，病房彷彿又恢復原先的死寂。

值完這個過年班，我也該回家看看我阿嬤了…

一切，都是最好的安排

「不論怎麼樣，我都不會『處理』掉這個孩子。」電話那頭傳來學姊一貫溫柔但堅定的聲音。

Vicky，我大學直屬學姊。從大一認識她，我們就成了無話不談的朋友，她樂於助人，我課業或生活上有問題都會去找她。畢業後，我很幸運和她在同一家醫院，我走急診，她專攻生殖醫學。現在的 Vicky學姊已經是大學附設醫院生殖醫學科主任。

我原本打給她是祝賀她有喜，沒想到卻聽到這樣兩難的情形—學姊的先生堅持要她把小孩拿掉，因為他們兩個孩子都上小學了，而夫妻倆各在所屬工作擔任重要職位，實在沒有多餘的心力照顧這個不在計畫內的孩子。

「妳知道，我不做D&C（流產手術）的，這是我當醫師—尤其是婦產科醫師一直以來的信念，更別提要別人幫我做D&C，我真的做不到。」學姊接著說，「何況我還是生殖醫學科醫師，幫助人創造生命的同時，卻摧毀自己創造的生命，這不是很ridiculous？」

「這… 」我不知該說甚麼好，向來都是學姊幫我解決問題的。

「別擔心，」似乎聽出我的遲疑，學姊繼續說，「好歹我是主任，我不簽字，沒人敢拿我『開刀』的！」困境中不改樂觀的個性，這就是Vicky學姊。

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又是一個憂鬱的星期一，看著滿坑滿谷的急診病人，我心情更加 Blue。突然，有人推著輪椅從急診門口衝進來，輪椅上坐著的不正是Vicky學姊嗎？

「學姊，妳怎麼了？」

「我半夜肚子痛的站不起來，我想應該是ectopic（子宮外孕），所以一早就直接來急診找妳了。」學姊輕描淡寫地說。

子宮外孕是婦產科急症耶，我連忙推來超音波檢查。當超音波探頭一放上學姊的肚子，「哎呀！不妙！」我心裡暗想。

「小魚醫師，主任的血壓60/36 mmHg！」護理師大聲讀出血壓數值。

「甚麼！幫我challenge 1000cc Normal saline、叫兩袋血回來輸、備OP、call值班婦產科醫師告訴她她們主任現在在急診，ectopic要急OP！」

「別擔心，小魚，」學姊臉色蒼白，身體因為大量輸液、失溫而不住地顫抖。「在自家醫院，我很放心。」聲音雖然微弱、依然堅定。

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子宮外孕

子宮外孕（Ectopic pregnancy），顧名思義，指受精卵著床生長在子宮腔以外的地方。

子宮外孕的機率佔所有懷孕的0.5-1%，最常發生在輸卵管（98%），也會發生在腹腔、卵巢及子宮頸。因為人工生殖醫學技術進步，可能會出現同時有子宮內懷孕及子宮外孕的情況，則稱為合併妊娠（heterotopic pregnancy）。

症狀

腹部疼痛和陰道出血是最常見的症狀。但是超過50%的子宮外孕婦女在輸卵管破裂前都不會有症狀，一旦輸卵管破裂會造成致命出血性休克，所以生育年齡婦女肚子痛，絕對要想到這個病。

診斷

透過陰道或腹部超音波檢查，及檢驗血中β-hCG（人類絨毛激素）的變化。

治療

治療子宮外孕可以選擇藥物或手術兩種方式。藥物是使用Methotrexate（MTX），但使用藥物的前提是：生命徵象穩定、血液中的β-hCG濃度小於5000mIU/ml、陰道超音波沒有看到胎兒心跳。而且病患能高度配合醫囑、持續追蹤及觀察，以防止輸卵管破裂、或確認是否還需要手術移除未完全萎縮的胚胎組織。

不符合藥物治療或藥物治療失敗的病患，就需要手術處理。若子宮外孕合併輸卵管破裂、內出血、情況危急的患者，則需立刻安排緊急手術。

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「主任，手術很順利，現在要幫您拔掉endo（氣管內管）。來，我們用力咳一下。」恢復室護理師輕聲地說。

我站在床沿，看著麻醉剛退的學姊慢慢張開眼睛。

「謝謝。」Vicky學姊啞著聲說。

我的視線突然一片朦朧，「學姊…」。

「哎呀，幹嘛啦！小魚！就跟妳說不用擔心，婦產科的學弟妹都是我帶大的，誰沒把我開好就抓來打五十大板！」

「學姊…」聽到學姊平常開玩笑的語氣，我實在忍不住了，「妳shock（低血壓、休克）的時候，我真的很擔心… 很怕… 怕萬一妳怎麼了，學長會告我…」

一旁的護理師們聽了都忍不住笑了。學姊也笑著說：「學長（Vicky學姊的先生）他不敢！因為他知道妳是我最疼愛的小魚學妹啊！」

雖然現在窗外正下著雨，但從學姊蒼白卻依然談笑風生的面容，我看到心中溫暖的陽光…