醫生，可不可以借我兩百塊？

那一晚，阿添被送來急診，我一點都不意外。

醫院附近的店家、攤販都知道阿添這號人物。阿添本來是X興街的｢田橋子｣，擁有這條街不少的房產，光靠收租，就可以舒舒服服、穩穩當當過上幾輩子，沒想到他染上了賭博的惡習，贏了也賭，輸了更要賭，賭到把家產敗光，抑鬱地每天喝酒度日。

為什麼我會認識阿添呢？他常酒醉路倒，好心路人看了就叫119送來急診，次數多到連有人臉/人名辨識障礙的我，都認識這個落魄的｢田橋子｣。只要他酒一醒，就跟旁邊病人或家屬借錢再去買酒，甚至有一次開口跟我借200塊！（可能這才是我記得他的真正原因）所以附近消防分隊的EMT，一接到獲報有人酒醉路倒，猜是阿添就八九不離十。

這天晚上，醉到迷迷糊糊、倒在路旁的阿添，再次被送來急診。不同的是，這次阿添往常握著酒瓶的右手，舉不起來了。

｢他不是ICH（腦出血），就是CVA（腦中風）！｣｢他每天喝成這樣，不中風才怪！｣跟他相熟的小姐急診護理師們這樣猜著。

｢嗯，CT沒有腦出血，那阿添應該是中風了。｣看著剛做完的腦部電腦斷層，我心想。

｢小魚醫師，阿添現在血壓的80/50！｣

這… 這不合理啊？中風時，為了維持腦部的血液灌流，血壓應該升高才對啊？

忽地我腦中閃過一個可能。｢幫我排個從胸部切到肚子的CT！｣

｢果然是主動脈剝離！而且是要緊急開刀的Type A！｣｢急會診CVS，聯絡家屬！｣

此時阿添正困難地移動身體，想從電腦斷層室檢查床挪回急診推床。突然他眼睛往上一吊，心電圖監視器瞬間嗶嗶作響，｢Asystole！（心跳停止）｣｢急診CT室CPR！｣

一位護理師已經跳上床開始對阿添做胸部按壓，另一組護理師從急救室衝出來，快速的把阿添推到急救室。

胸部按壓、插管、給藥… 沒有反應… 再繼續胸部按壓、給藥、大量輸液、輸血… 重複同樣的循環…

心臟外科醫師看完電腦斷層，又看著毫無反應的心電圖，兩邊放大、已無光反射的瞳孔，他搖搖頭，不發一語。

我懂，這沉默代表了結束。

當我一字一句key著死亡診斷書－｢主要死因：Type A主動脈剝離｣，腦中浮現阿添從急診門口旁的推床坐起（阿添常年固定床位，好讓他吹吹風快點酒醒），揮手要我過去的情景。

只是，再也聽不到他喊：｢醫生，可不可以借我兩百塊？｣了。



==============================================

主動脈剝離 （Aortic Dissection）

甚麼是主動脈剝離？

主動脈剝離是指主動脈血管壁中層損傷，造成內膜破裂，血液經內膜的裂縫流進血管壁中，將血管內膜和中層分開，讓主動脈裂成兩個腔室，真腔和假腔。

為甚麼致命？

主動脈剝離時，血液在真腔、假腔流動，造成身體各器官血液供應不足，影響腦部、冠狀動脈、或腹主動脈的血液供應，引起中風、心肌梗塞、或腸缺血。這有點像夫妻關係出現嫌隙（內膜破裂），小三趁隙而入。本來先生賺的錢（血液）全部交給太太（主動脈/真腔）分配處理，結果現在小三也要錢（假腔）。家裡分配到哪個部分的錢變少，那個部分就會出問題，例如買菜的錢變少，就只好餓肚子（腸缺血）…

另外，假腔血管壁結構改變薄弱，可能造成主動脈破裂或心包膜填塞猝死。

根據International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）累計全球病患的數據，儘管先進的治療持續發展，但主動脈剝離死亡率仍高達20-30%。

危險因子

1. 高血壓—約2/3的患者都有高血壓。其他突然導致血壓短暫升高，如吸食古柯鹼、高強度舉重或其他劇烈阻力訓練也可能會導致主動脈剝離。

2. 動脈粥狀硬化

3. 先天結締組織疾病—多見於年輕族群、並且可能有主動脈剝離的家族史。如馬凡氏症候群（Marfan症候群）。

4. 病人本身就有主動脈瘤

其他如主動脈瓣膜缺陷、主動脈窄縮、心臟或心導管術後併發症、血管炎、懷孕或分娩等。

症狀

胸痛（90%的病人）—最典型的症狀，胸口如肌肉撕裂般疼痛，會延伸到頸部、背部。（也是啦，知道先生拿錢養小三，一定心很痛！XD）

主動脈剝離裂到哪裡，那裡血管、器官血液供應就會受影響而產生症狀，如休克昏迷、中風、心肌梗塞、腸缺血、肢體缺血、兩側肢體脈膊強弱不一等。

診斷與治療

一旦懷疑主動脈剝離，電腦斷層掃描是急診的利器，可以方便快速地評估主動脈剝離的範圍、有無血胸、心包膜填塞的情況。

治療方式依主動脈剝離的區域，分為內科藥物、或外科手術治療。如果剝離區域包含升主動脈及主動脈弓（Stanford Type A），需要緊急手術治療，因為這一型容易破裂出血及心包填塞死亡。只有降主動脈剝離（Stanford Type B），沒有其他合併症，則以內科藥物治療，加上密切追蹤。如果有併發症—下肢遠端血管阻塞、器官缺血或梗塞—出現，或剝離的區域逐漸形成血管瘤時，就要接受手術治療。

平時需要注意

控制高血壓、預防動脈粥狀硬化，包括生活方式的調整（戒菸、戒酒）、規律飲食及運動。若出現突發性、撕裂性的胸痛，絕對要立刻就醫。

醫護人員需要注意

會踢到鐵板的主動脈剝離病人，大多是主訴背痛，或是表現各器官血液供應不足的症狀，而沒有典型的撕裂性胸痛。這都容易讓醫護人員看到表象就直接治療的陷阱，沒有發現真正的主因其實是主動脈剝離。（說實在的，要拆這個不定時炸彈真的不容易…）

問病史時，多問一句是否有胸痛、有無危險因子，或症狀和理學檢查並不相符、雙側肢體脈膊強弱不一、胸部X光片看到縱膈腔變寬，都有助於進一步鑑別診斷。

小結

主動脈剝離是胸痛病人需要鑑別診斷、緊急處理的致命急症之一，因為病患表現的症狀千變萬化及疾病的高併發症、高死亡率，一向讓醫療人員診斷治療充滿挑戰，同時也讓家屬及醫療團隊承受巨大的壓力。了解本身是否有危險因子，平時控制血壓、調整生活方式、預防動脈粥狀硬化，才是避免主動脈剝離比較積極的做法。

急救室第5床，被?搖醒的護理師

｢霏霏，妳還好嗎？怎麼看起來氣色不大好？｣

小夜班一交完班，我就看到霏霏臉色蒼白、搖搖晃晃地走進急救室。

｢應該是眩暈發作。早上一起床就覺得天旋地轉，房子像要塌了一樣。｣霏霏苦笑著繼續說。｢接著就是一陣狂吐。不管吃甚麼，一暈，就全部吐出來。｣

｢靠！我肚子好餓！｣平常很會哭餓的她，現在餓成這樣，看了真的很令人同情。

｢趁現在急救室沒病人，我幫妳吊個點滴，打個止暈，妳就先在這裡休息好了。｣我隨手指向一張空的病床。｢我跟妳們當班Leader學姊說一下，有事請她先cover妳。｣

急診醫師、護理師本來就是唇齒相依，尤其是急救室的護理師，各個辣狠爽脆，醫師只要敢下order，她們絕對使命必達，號稱｢沒有打不上的針，只有哀哀叫的病人｣。今天我守急救室， partner之一的霏霏生病不舒服，我就像缺了一隻手，那怎麼得了！

｢82歲男性 OHCA（到院前心臟驟停）！｣急診檢傷護理師廣播。

隨即119就送來一位已經沒有呼吸氣息的老人家… 壓胸、插管、給藥，沒有任何生命跡象的反應，繼續壓胸… 直到家屬看了不忍心，決定讓病人好走。

一陣風似地。當一切結束，我走回電腦前補病歷時，咦？剛躺著休息的霏霏呢？

原來霏霏拎著點滴跑到吃飯間了。勸她再休息一下，她怎麼說也不肯，執意要拔掉點滴回家。我們扭不過她，再三確定她走路沒問題，才讓她離開。


過了幾天，我看到霏霏。｢妳有沒有好一點啊？｣

霏霏點點頭。｢謝謝妳，小魚醫師。我知道那天我吵著要回家，讓妳們很頭大… 不過…｣她欲言又止，｢妳知道我為什麼堅持要走嗎？｣

｢怎麼啦？誰惹妳生氣？｣我開玩笑地說。

｢那天小夜班，有送來一個OHCA病人對吧？｣她繼續說，｢我聽到廣播、救護車的鳴笛，也聽到EMT大哥把病人推進來急救室。雖然隔著圍簾，但是我知道妳們開始CPR。｣

｢當時我正迷迷糊糊躺在病床上，突然有個人抓住我的手臂把我搖醒『起來﹗快起來﹗』」霏霏的聲音微微顫抖著，「我睜開眼睛」，「但是旁邊沒有人。」

「我閉上眼睛想繼續睡…『起來﹗快起來﹗』『快離開這裡﹗』這次搖的更大力，連床都震動了，但我還是沒看到半個人…」「我嚇死了，立刻從床上爬起來，連鞋子也沒穿就拎著點滴衝出急救室。」

「拜託，別說了，免得我以後進急救室有心理障礙。」現在換我害怕了。

「小魚醫師，本來我也覺得很恐怖，但是後來想想，盜亦有道，可能是另一個次元好心的靈魂要我躲開吧？！而且我們的工作是救人，又不是害人，我幹嘛害怕？｣

嗯，這樣說也有道理，不過我還是阻止霏霏繼續講下去…

從此以後，我上夜班再怎麼想睡覺，寧願坐在電腦前面「ㄉㄨˋㄍㄨ」，也絕對不睡急救室的床…



==============================================

到院前心跳驟停

（Out of Hospital Cardiac Arrest）

甚麼是OHCA？

到院前心跳驟停，簡稱OHCA （讀音：喔卡），指病人到達醫院前，心臟失去機械性收縮、舒張功能，造成無法輸出血液到全身循環。因為OHCA的發生不可預期，急救需要時效性，所以是一個獨特的急症。

OHCA原因是甚麼？

全球死亡率排名第一就是OHCA。冠狀動脈疾病，仍是造成OHCA最主要的原因，但其他潛在性心臟或非心臟（例如癌症末期、嚴重感染）的原因也要注意。

和死神搶時間

自1891年 Friedich Maass 首度在人類身上施行胸部按壓，至今快130年，儘管歷史悠久，但是OHCA的存活率仍然低得令人沮喪。以全球來說，估計平均只有不到10 % OHCA病人急救後可以存活。時間是殘酷的，當時間一分一秒流逝，OHCA病人的癒後就越差，存活的機會就越來越渺茫。即時啟動CPR及儘早心臟去顫是OHCA病人存活的關鍵－生命之鍊取決於社區、緊急救護系統（緊急救護勤務指揮中心、EMT）及醫院三方面的同心協力。

至於OHCA的存活率為什麼仍是偏低？未來我們（民眾及醫護人員）可以多做些甚麼？留待下回一一再說分明，不在話下。

不管哪一科醫師都一定要會的讀心術

7月TVBS看板人物是陳永儀教授。

陳教授任教於中央大學認知神經科學研究所，學經歷豐富，除了大家所熟知是
2016 TED xTaipei 講者 ，鮮少人知道她還曾是紐約市執勤的救護技術員。

專訪中，陳教授提及有次搭機，機上廣播需要醫護人員，當她到需要受助乘客身旁時，也有一位醫師來幫忙。她請醫師先診視，醫師卻說：｢妳是EMT耶，妳先好了。｣陳教授不解，還是請醫師先診治，結果那位醫師小聲地說：｢我… 我是皮膚科醫師。｣看完陳教授這個故事，不禁讓我想起了相似的一次經歷。

住院醫師時，我run到｢亞洲第一強｣的風濕免疫科（這不是號稱，是名符其實的第一強）接受兩個月的訓練。因為亞洲第一強，全台各地的病人每月包遊覽車來看門診、住院病人川流不息，當然，身為住院醫師的我們，new胚（新病人）接不完，住院病歷也打不完。

有一天晚上，雖然沒值班，我還留在病房打病歷。抬頭一看，半夜一點了，怎麼OO科學長還出現在隔壁病房？

｢學妹，幫我看一下這張EKG！｣學長拿了一張心電圖，心急地說。｢一個cellulitis（蜂窩性組織炎）的榮民伯伯說胸口悶，這是intern 剛做的。｣

｢這… 伯伯人還清楚嗎？｣我的手在抖，聲音也在抖。（其實我想問的是… 伯伯還有呼吸嗎？）

｢嗯… 他看起來好像有點喘…｣

｢VT （心室頻脈）！｣顧不得跟學長解釋，我轉頭對護理師大叫。｢推急救車，備電擊器、endo（氣管內管）！｣

｢今天是我最後一天值住院醫師班，怎麼會這樣？｣即將升總醫師的學長懊惱地說。｢學妹，就拜託妳了！｣

半夜，五雙急促的腳步和急救車嘰嘎地奔過走廊，伯伯呻吟著似乎想說些甚麼，但是不聽話的心臟已經不容許他發出一點聲音，浸濕汗水的白髮貼著額頭。｢血壓量不到！｣

｢同步電擊200焦耳！｣｢Amiodaron 150mg IV drip！｣一連串的指令，不假思索的，是我希望能讓伯伯繼續說… 他想說的話。

｢滴、滴、滴、滴｣｢恢復Sinus rhythm（竇性心律）了！｣護理師大喊。

｢血壓多少？再做一張complete EKG！｣果然，心電圖中升高的ST段，顯示受傷的心臟正高舉著雙手呼救。

｢Call值班心臟科醫師！聯絡CCU！｣

等待的時間總是過得特別久。

從第一張心電圖到推伯伯去急做心導管，不過才一個小時，卻像經歷了整個人生那樣漫長。

｢學妹，謝謝妳。這應該是我當住院醫師以來最難熬的一個夜晚。｣學長神情疲憊卻又放鬆地說。｢X！居然發生在我最後一天值班！｣

｢學長，換個角度想，以後，你就是最會處理VT的OO科醫師！｣



==============================================

致命性心律不整 – 心室頻脈及心室纖維顫動

甚麼是心律不整？

心臟是靠電路的傳導和刺激來引發收縮和舒張。傳導系統由心房的竇房結下達指令，啟動電氣脈衝，傳導至心室，引發心跳。心肌一收縮就會把血輸送到全身。這有點像皇帝下令增加稅收，命令就由宦官，傳到各州各郡縣，再傳到老百姓，大家只好乖乖把錢交出來，國家才能運作。

但是當心率不整時，就像群雄割據，有可能宦官想竄位，有時縣府老爺想掌大權。如果每個人都想當皇帝，沒人願意繳稅時，這個國家就搖搖欲墜，瀕臨亡國，這就是致命的心律不整。

甚麼是心室頻脈/心室纖維顫動？

心室頻脈是快速、不正常的心臟電氣生理活動 - 電氣啟動從心室各處（老百姓），而不是由正常的竇房結啟動（皇帝）。心室纖維顫動是心臟微微顫抖，沒有有效的肌肉收縮。

為什麼心室頻脈/心室纖維顫動會致命？

心室纖維顫動，或顫動前的心室頻脈，因為沒有有效心臟肌肉收縮（沒有稅收），無法輸送血液（國家沒錢），人在數秒內就會失去意識，若一直持續便會死亡（亡國）。

醫護人員能做甚麼？

治療心室纖維顫動造成猝死最有效的方式，就是儘快對心臟進行電擊（去除「心室纖維顫動」簡稱去顫），讓心臟回復跳動。前提是你要會看VT/VF！如果intern做好心電圖，沒有人看得懂，還要拍照傳line問心臟科醫師，或問google，當時間一分一秒的消逝，最後只能唱《Time to Say Goodbye》…

一般民眾能做甚麼？

公共場合如果有人突然倒地，沒有呼吸心跳，極有可能是致命性心律不整。這時雖然沒有心電圖可以幫助我們判別（就算有，也沒有人看得懂好嗎？除非有認真看這篇XD ），但是及時且有效的心肺復甦術（CPR），搭配自動體外心臟電擊去顫器（AED）的使用，有機會讓心律恢復正常，挽救生命。（ 見 AED電擊原理 — 孫武練女兵篇 ）國外資料顯示，如果因心室頻脈及心室纖維顫動造成心跳停止，一分鐘內立刻電擊，心跳回復的成功率可以達到九成。

結語

當病人仍有微弱的心跳、一絲氣息尚存，我們都還有思考的時間；但若病人因致命性心律不整心跳停止時，不管哪一科醫師，都一定要會辨認心室頻脈和心室纖維顫動，並且毫不猶豫反射性的CPR+電擊。

身為醫生，救人是我們的使命，醫｢生｣就是我們的天職，能不能抓住一縷遊魂留在人間，就在這電光火石的一瞬間！