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2019年9月21日 星期六

20年前的凌晨1點47分,你在做甚麼?


「小魚,搖得太厲害了,妳快起來,我們一起出去啦!」

「我明天還要值班…」

剛當菜鳥住院醫師不到兩個月的我,當時正run到神經內科,想到一早7:30就有meeting,實在捨不得從舒服的床上爬起來。

「快點,別人都走了!」室友小雯,是皮膚科R1,一直催我。

「好啦!好啦!」小雯三催四請之下,我極度不情願地起床。

「挖靠!這麼多人!」住院大樓前的空地,和平時醫院夜間的寂靜完全不同。

拄著點滴架、身穿藍色條紋病人服的病人、陪病的家屬、看護們,或坐或站,大聲討論剛剛天搖地動的情景;一群像我一樣打著哈欠,揉著眼睛的實習醫師、菜鳥住院醫師們,著急地看著錶,深怕睡不飽,明天爬不起來;讓我驚訝的是平常最討厭別人(尤其是護理師)剝奪他們珍貴睡眠的資深住院醫師學長姐們,也從宿舍跑出來,三三兩兩交頭接耳。

一陣風吹來,「好冷!」我忍不住打了個寒顫,也難怪天氣越來越冷,畢竟過幾天就是中秋節了。

「我們可以回去睡了吧?!」我哀求小雯。殊不知醫院外的世界已天崩地裂…



一早查完房,我正聽著主治醫師說他家書櫃的玻璃碎了一地…

「內科全體住院大夫、實習大夫請暫停病房工作,到急診室報到。」聽完廣播,主治醫師立即揮手叫我order開完就可以告退。

此時的急診室,救護車鳴笛聲不斷,空中也不時傳來救護直升機螺旋槳「啪噠!啪噠!」的聲音,卻少了平時的喧囂,每個人默不作聲,安靜地處理病人、執行手上的工作。

揪心到幾乎讓我喘不過氣的沉寂中,我看到一個熟悉的身影-那不是83病房的護理師小菁?她也被派來支援啊?我心裡咕噥著。

「小菁,妳怎麼在這?」 我狐疑地看著穿著便服的她。

「小魚大夫,我… 地震時我媽被垮下的房子壓到,現在正在做CT…」小菁忍住了哽咽。

「妳家房子垮了!!那… 那其他家人還好嗎?」

「我… 我姊已經死了…被壓死了」小菁再也忍不住。

那一瞬間,921不再是一串數字,不是電視上的畫面、報紙上的文字,不是別人口中的故事,我再也不是一個旁觀者,這是一把利劍刺進我胸口、刺進我心裡。


接下來的幾天,我不知道是怎麼過的,只記得丟著病房的病人(感謝他們體諒我們的丟下),在急診接直升機、打石膏縫傷口、處理因地震壓傷導致的腎衰竭….只記得內科醫師們一直怨嘆自己不是外科… 只記得當兵的同學們說他們一邊搬運屍體一邊偷偷流淚…

我知道二十年光陰,總會讓傷口癒合,但是痛,現在還在



2019年1月4日 星期五

夜半急診室之絕命追殺令



「喔咿!喔咿!」

救護車鳴笛由遠而近,忽然嘎然而止。接著開車門、下病人推床一連串的聲響,就像清晨擾人清夢的鬧鐘,雖然耳朵聽見了,但心中拒絕醒來卻又不得不努力睜開眼睛,尤其是在我最想睡覺的凌晨三點半。

病人還沒推進急診,檢傷護理師已經耐不住性子衝向前。

推床上躺的是一位年紀稍長、理著小平頭灰白頭髮參雜相間的阿伯。他閉著眼睛,時不時緊皺眉頭,不住地呻吟,應該很不舒服。白色短袖汗衫已被汗水浸濕,顯得汗衫下前胸及雙臂的刺龍刺鳳更加明顯。

「我是小魚醫師,你怎麼不舒服?」

阿伯沒有回答,只是一直移動著身體,似乎想找一個比較舒服的姿勢。

「他是獨居老人,自己打119報案說不舒服。」 EMT大哥繼續說:「他說他夢到被人拿著西瓜刀追殺,嚇醒之後就開始背痛。」

我也常常夢到我在CPR啊,夢醒以後手也沒特別酸XD

「學姊!」當我還在想我平常都做甚麼夢時,學弟忽然叫住我。「阿伯說他腰很酸,而且從下背酸到上背。我幫他做個超音波看一下好了。」

咱們學弟真得很不錯,果然靈異臨床病例看的夠多,經驗值累積自然培養出一定的敏銳度。

「學姊!妳看!」

超音波探頭下的黑白影像,intimal flap (剝離瓣) 像一縷遊魂在主動脈裡飄盪,似乎排迴在幽冥地府與溫暖陽世間。

「Aortic Dissection! (主動脈剝離)」這次換我被嚇醒了! 「不用等抽血(腎功能)報告*,立刻做CT!」

電腦斷層的結果一如所料,只是眼見為憑,讓我們跟家屬說「他隨時會死」這句話時比較大聲不得不接受這殘酷的事實,。

學弟連忙通知值班心臟外科醫師,而我則是努力逼護理師聯絡病人家屬。

「小魚醫師,轄區員警說阿伯的子女都在美國,台灣就只剩他一人。」小靜回報最新進度。

「甚麼! 我最怕住在美國的家屬! 要知道最壞的結果不是死亡,是開完刀後半死不活…」心臟外科醫師哀嚎著,尤其聽完越洋電話─阿伯的子女都堅持要開刀─之後。

「不如我們直接問阿伯吧?」我說。「阿伯你要開刀嗎?」

抓緊床欄的手浮著青筋,和刺龍刺鳳糾結一起,不難猜想年輕時是怎樣漂泊的大哥。阿伯點點頭,緩慢卻堅定。

「好吧! Prepare好就送(開刀房)! 」


當年遊走各堂口逞兇鬥狠,一句話「幹掉他」決定他人生死的大哥,如今迎接人生最後一場械鬥。

最後的結局,不是最壞的。




*註 :顯影劑會造成慢性腎臟病病人腎功能急遽惡化,所以做施打顯影劑的電腦斷層前,會先抽血檢查腎功能-血液肌酸酐,等檢驗數值出來,再決定是否依病情使用顯影劑。但是懷疑致命急症,如主動脈剝離時,不須因噎廢食,免得耽誤病情。(因為病人隨時會掛掉)


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主動脈剝離 (Aortic Dissection)


甚麼是主動脈剝離


主動脈剝離是指主動脈血管壁中層損傷,造成內膜破裂,血液經內膜的裂縫流進血管壁中,將血管內膜和中層分開,讓主動脈裂成兩個腔室,真腔和假腔。


為甚麼致命


主動脈剝離時,血液在真腔、假腔流動,造成身體各器官血液供應不足,影響腦部、冠狀動脈、或腹主動脈的血液供應,引起中風、心肌梗塞、或腸缺血。這有點像夫妻關係出現嫌隙(內膜破裂),小三趁隙而入。本來先生賺的錢(血液)全部交給太太(主動脈/真腔)分配處理,結果現在小三也要錢(假腔)。家裡分配到哪個部分的錢變少,那個部分就會出問題,例如買菜的錢變少,就只好餓肚子(腸缺血)…

另外,假腔血管壁結構改變薄弱,可能造成主動脈破裂或心包膜填塞猝死。

根據International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)全球累計病患的數據,儘管先進的治療持續發展,主動脈剝離死亡率仍高達20-30%。


危險因子


1. 高血壓—約2/3的患者都有高血壓。其他突然導致血壓短暫升高,如吸食古柯鹼、高強度舉重或其他劇烈阻力訓練也可能會導致主動脈剝離。

2. 動脈粥狀硬化

3. 先天結締組織疾病—多見於年輕族群、並且可能有主動脈剝離的家族史。如馬凡氏症候群(Marfan症候群)。

4. 病人本身就有主動脈瘤

其他如主動脈瓣膜缺陷、主動脈窄縮、心臟或心導管術後併發症、血管炎、懷孕或分娩等。

症狀


胸痛(90%的病人)—最典型的症狀,胸口如肌肉撕裂般疼痛,會延伸到頸部、背部。(也是啦,知道先生拿錢養小三,一定心很痛!XD)

主動脈剝離裂到哪裡,那裡血管、器官血液供應就會受影響而產生症狀,如休克昏迷、中風、心肌梗塞、腸缺血、肢體缺血、兩側肢體脈膊強弱不一等。

診斷與治療


一旦懷疑主動脈剝離,電腦斷層掃描是急診的利器,可以方便快速地評估主動脈剝離的範圍、有無血胸、心包膜填塞的情況。

治療方式依主動脈剝離的區域,分為內科藥物、或外科手術治療。如果剝離區域包含升主動脈及主動脈弓(Stanford Type A),需要緊急手術治療,因為這一型容易破裂出血及心包填塞死亡。只有降主動脈剝離(Stanford Type B),沒有其他合併症,則以內科藥物治療,加上密切追蹤。如果有併發症—下肢遠端血管阻塞、器官缺血或梗塞—出現,或剝離的區域逐漸形成血管瘤時,就要接受手術治療。

平時需要注意


控制高血壓、預防動脈粥狀硬化,包括生活方式的調整(戒菸、戒酒)、規律飲食及運動。若出現突發性、撕裂性的胸痛,絕對要立刻就醫。

醫護人員需要注意


會踢到鐵板的主動脈剝離病人,大多是主訴背痛,或是表現各器官血液供應不足的症狀,而沒有典型的撕裂性胸痛。這都容易讓醫護人員看到表象就直接治療的陷阱,沒有發現真正的主因其實是主動脈剝離。(說實在的,要拆這個不定時炸彈真的不容易…)

問病史時,多問一句是否有胸痛、有無危險因子,或症狀和理學檢查並不相符、雙側肢體脈膊強弱不一、胸部X光片看到縱膈腔變寬,都有助於進一步鑑別診斷。

小結


主動脈剝離是胸痛病人需要鑑別診斷、緊急處理的致命急症之一,因為病患表現的症狀千變萬化及疾病的高併發症、高死亡率,一向讓醫療人員診斷治療充滿挑戰,同時也讓家屬及醫療團隊承受巨大的壓力。了解本身是否有危險因子,平時控制血壓、調整生活方式、預防動脈粥狀硬化,才是避免主動脈剝離比較積極的做法。