〈夜半急診室〉堅持睡走廊的阿婆

「不要！我不要移到那一區！」

高分貝的叫喊，急診工作多年的我，早已習以為常，見怪不怪，還是繼續做我的事、看我的病人。

「阿婆說她不要移到留觀區啦！」護理師婷婷焦急地跑來跟我說。依照慣例，急診等待住院病床的病人，會挪到留觀區接受照護。

「只要阿婆不嫌吵也別來吵我，她想睡哪兒我都沒意見！」

隨著時間已經接近午夜，喧囂的急診也漸漸趨於寂靜，除了治療車輪子滑過地面的嘰嘎聲，偶爾夾雜著一兩聲哭喊。該睡的都睡了，哭累的也睡了，喊累的也睡了。

「嗯，很好。」我心裡正想著要來看個FB，這時婷婷又來了，「游醫師，妳知道那個阿婆為什麼不想移到留觀區去嗎？」她的聲音中透露驚慌也帶些緊張還參雜了些許八卦。

「ㄚ知，可能她就喜歡睡走廊吧？」我聳聳肩，表示對這個議題不感興趣。

「她說...」婷婷帶著懸疑的口吻，「... 留觀區 ...不乾淨。」

偷吃鳳梨病人會變多？從「鴿子的迷信」說禁忌

早上7點，我剛踏進急診，就聽到廣播：「49歲男性，OHCA。」

當大夥在急救室standby 等待119到達時，護理師琦琦忍不住說了：「游醫師，我們一夜平靜，怎麼妳一上班就來個OHCA（到院前死亡）？」

小穎也附和說：「昨天也是這樣，游醫師一上班就來了一個重症。」

小穎補充：「我們剛剛才要訂早餐呢！每次訂早餐就這樣！這已經是第三次了！」

救命新契機－AED無人機

還記得我在台中榮總當住院醫師的時候，當時的心臟科主任老丁常告訴我們：心肌梗塞的病人1/3當場死亡、1/3死在送來醫院的路上、只有1/3能活著到醫院。

為什麼2/3心肌梗塞的病人無法活著到醫院呢？主要原因是致命性心律不整。研究顯示，病人因「心室纖維顫動（Ventricular fibrillation，VF）」或「心室頻脈（Ventricular tachycardia，VT）」 造成心跳停止，若能在一分鐘之內接受電擊及高品質的CPR，急救成功率高達90%。每延遲一分鐘電擊，急救成功率便下降7-10%1，超過10到12分鐘後，存活率幾乎為零。因為這個原因，近幾年來幾乎每個公共場所都有設置AED（自動體外心臟去顫器）。

但是，有些突發現場沒有AED，需要仰賴救護車將它運送到現場。這時，若是因為交通或其他不可抗拒的因素，救護車無法及時趕到，結果往往令人遺憾。

2014年，荷蘭台夫特科技大學研究所學生莫蒙特（Alec Momont），為了解決這個問題，便設計一款「救護無人機」Ambulance Drone，可以根據報案手機訊號找出發話者位置，再用GPS導航，將AED以100公里的時速，送到方圓12公里距離內的患者身旁。急救人員還能透過無人機上的網路攝影機了解現場狀況，指導現場民眾進行急救。

全民來找碴 Q：影片哪裡有錯誤？
A：不管請旁人或自己去拿AED無人機，都要有人持續幫患者CPR。影片來源：TU Delft－Ambulance Drone

今年初，Google向美國專利商標局申請一項「配送容器」的專利，安裝在「航空快遞設備上」（無人機），用來安全存放及投遞包裹。DHL、Alphabet和亞馬遜都在嘗試利用無人機送貨，難道Google也準備進軍快遞事業？這樣想就太遜了。據猜測Google就是準備用此專利，用無人機運送AED或其他醫療器材。

瑞典卡羅琳學院（Karolinska Institute）重症醫學中心的 Andreas Claesson也希望能爭取心臟驟停病患接受電擊的時間，於是他做了一項研究：搭載AED的無人機，在兩名有執照人員操控之下，72小時內出勤18次，藉由GPS，前往消防局方圓10公里範圍內的地點－這些地點是2006年到2014年間曾發生心臟驟停案例，救護人員難以及時到達的地點。

研究結果從中位數來看，比起傳統救護任務3分鐘的準備時間，無人機僅需3秒。當飛行距離3.2km時，無人機從調度到著陸所需時間5分21秒，同樣的距離，救護車平均反應時間為22分鐘，無人機可比救護人員提早約16分鐘抵達現場。這個首次無人機和救護車尬車救護時間的研究，刊登於今年6月的JAMA2。

這個研究結果乍聽之下似乎是個好消息，只是有些因素沒有納入考量，像是天氣因素、或各個國家操作無人機的法規不同，是否可以付諸實現，仍是個未知數。但至少我們知道，無人機除了狗仔空拍、拍電影、軍事監控、送包裹、送pizza等用途之外，隨著科技的進步，我期待將來無人機的實際運用，可以從簡單的AED，更進一步發展，投入事故救援、救災的行列。



參考資料：
1. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann EmergMed. 1993;22:1652–1658
2. Andreas Claesson, Anders Bäckman, Mattias Ringh et al. Time to Delivery of an Automated External Defibrillator Using a Drone for Simulated Out-of-Hospital Cardiac Arrests vs Emergency Medical Services. JAMA. 2017;317(22):2332-2334

進擊的電擊器 — AED發展史

這一篇我們要來談談AED的發展史。

1775年，Abildgaardz發現用電刺激將雞電昏（死），除非電擊胸部，否則小雞無法恢復心跳。1849年，Ludwig 和 Hoffa首次描述 Abildgaard 做的實驗，並定義誘發出的心律不整為「心室顫動」（Ventricular Fibrillation, VF）。

1899年，瑞士生理學家Jean-Louis Prevost 和 Frederic Batelli 交替使用直流電和交流電，誘發狗的心室顫動時，發現需要更強的電流才能去顫。Wiggers 和 Wegria延伸此實驗，用心傳導週期的脆弱期（vulnerable period）誘發心室顫動 ，指出執行電擊是成功去顫的關鍵。

發展去顫器

1920年代，因電擊意外及死亡人數增加，紐約聯合艾迪生公司（Consolidation Edison of New York：供應紐約市電力、瓦斯和蒸氣的能源公司）開始資助去顫器的研發。

1933年，Dr. Albert Hyman 在尋找直接注射藥物在心臟的替代方法時，發明用針從肋間插進右心耳，再用電刺激，這種裝置稱為 ”Hyman Otor”（如上圖）。但是到底有沒有效？我們無從得知¹。

1947年，美國醫師Dr. Claude Beck用特製的體內電擊板電擊心臟，成功地在一個接受例行性胸腔手術的14歲小孩施行去顫術²。這是第一例人體成功去顫的案例。這個銀製、像湯匙一樣的電擊板是Beck 的朋友 James Rand 做的，當年他做了兩個，現在分別收藏在史密斯協會及密尼蘇達洲的The Bakken’s 博物館。

相較於Beck在手術途中，用電擊板去電擊心臟（需要開胸），九年後－1956年，Dr. Paul Zoll 和電機工程師  William Kouwenhoven 合作，透過體外的電流，第一次幫人類成功去顫，證明不用把胸腔打開，也能成功電擊心臟³。這開啟了AED的里程碑。

AED發展的里程碑有四個：體外的電流去顫（1956）、電擊器的輕便化（1968）、自動分析心律（1970s）、電擊貼片的發明（1980）。

電擊器的輕便化

為了讓去顫更普及，1965年北愛爾蘭Dr. James Francis Pantridge想在到院前就能夠施行電擊，也就是把電擊器放在救護車上。這個概念可說是AED的起源。1966年，貝爾法斯特（北愛爾蘭首府）救護車上的醫師第一次在病人抵達醫院前就幫病人電擊。但當時Dr. Pantridge遇到很大的技術瓶頸，那時的電擊器重達70公斤，根本不可能手提，而且必須仰賴汽車電瓶才能運作。1968年後，Dr. Pantridge得到了意想不到的幫忙：NASA。藉由NASA的電容器，他們成功把70公斤的電擊器，減到只有3公斤。電擊器輕便化的隔年（1969年），美國奧瑞岡州波特蘭的救護人員（不是醫師喔），第一次成功在醫院外施行電擊。

自動分析心律

為了讓平民老百姓非醫療專業人員，也能快速判斷病人並給予電擊，AED相當重要的功能就是自動分析心律。1970年代初期，美國的Dr. Arch Diack、 Dr W. Stanley Welborn、Robert Rullman等人創造了現代AED的原型⁴。1980年代在英國進行到院前臨床試驗，當時一個電極放在口腔/食道內，另一個放在胸口，除了可以記錄、分析心律之外，還能電擊。

電擊貼片的發明

而電擊貼片的發明，則是讓使用者不必進行不熟悉的"手動電擊"，貼片留在病人身上也方便機器分析心律。1980年奧瑞岡州的Roger Lee Heath把電極貼片放在電擊器上，並加上分析心律的功能。本來目的是要部署在英國外海的鑽油平台，後來美國伊利諾州的消防局，將這個發明用在救護車上。

AED的推廣

1982年，美國食品藥物管理局FDA在多個州通過EMT到院前施行電擊的臨床試驗。1990年代，FDA通過路人、旁觀者能施行電擊，《好撒馬利亞人法》（Good Samaritan law，自願救助傷者、病人的救助者免除責任的法律）也隨後完成立法。

2003年，紐約州率先強制學校需要設置AED。2004年，美國聯邦航空總署FAA規定，大型客機都需配備AED，機組員也需要接受AED救護訓練。現在我們只要在人群眾多的地方，如機場、捷運、體育館、大買場，幾乎都可以找到AED。

縮小體積、重量、提升分析心律的準確性與速度之後，現在的AED還會記錄心律和錄音。AED廣泛的運用和越來越人性化的設計，我想AED的始祖Dr. Paul Zoll、William Kouwenhoven看了都會瞠目結舌吧！

至於AED如何使用？我們就等下回再分曉囉~




Reference：

1. "Self Starter For Dead Man's Heart" ,October 1933, Popular Science

2. Beck CS, Pritchard WH, Feil SA. Ventricular fibrillation of long duration abolished by electric shock. JAMA. 1947. 135:985-989.

3. Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, et al. Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock. N Engl J Med. 1956 Apr 19. 254(16):727-32. 

4. Diack AW, Welborn WS, Rullman RG, et al. An automatic cardiac resuscitator for emergency treatment of cardiac arrest. Med Instrum. 1979 Mar-Apr. 13(2):78-83.

努力，不是為了被看見，而是為了看見整個世界－寫在專業簡報力課程之後

一個資深急診主治醫師、一對雙胞胎的媽媽，原本的生活已被許多瑣事填滿，為什麼還要讓學生時期，上台報告腦中一片空白的噩夢重演？原因無他，「世界那麼大」，我不想成為那隻井底蛙。

緣起

久聞王永福，福哥，是簡報界神人。福哥的專業簡報力課程，我早已心嚮往之。去年七月，台北醫學大學有幸請福哥來教授簡報技巧，報名的教職員人數太踴躍，甚至要抽籤才能取得上課資格。我消息不靈通，過了報名期限才知道這件事，連個邊都沒沾到。所以暗下決心，怎麼樣都要上到專業簡報力。

從發散到聚焦的過程

準備簡報，就是一連串發散到聚焦的過程。發散，就由貼便利貼開始。每一個便利貼，代表的是一個想法，一件你想告訴聽眾的事，「不要否定任何一個想法」。福哥說，至少要寫30張便利貼。當便利貼收集好之後，就開始整理，建立架構，這就是聚焦的開始。而焦點始終只有一個－「你到底想告訴聽眾甚麼事？」，整場簡報就應該以這個焦點來發展。

就拿我準備AED的簡報來說好了，我努力絞盡腦汁，勉強擠出20張便利貼，整理出架構以後，最後才開始做投影片。過程中，我一直對自己用划龍舟比喻心臟電位傳導的原理沾沾自喜，但是福哥和中區的學長們提醒我：這是聽眾需要知道的嗎？好好想一想你的聽眾最需要知道的是甚麼？傳達最主要的一件事就夠了。是啊，我希望聽眾打包帶走甚麼事？不就是學會而且敢用AED嗎？那些枝微末節的就砍了吧！

世代相傳的魔咒心法

交出第一版作業之後，我居然沒有聽到傳說中的「請重作」，難道是福哥慈悲轉性？來，大家跟我唸一遍：I－M－P－O－S－S－B－L－E，IMPOSSIBLE！福哥錄音回饋最後一句：「文瑜，妳要大改，大改啊！」

除了架構需要再調整，全圖像或半圖半文的投影片比我以前偏好的大字流（其實是自己偷懶）容易讓聽眾理解。鄉民總是說「有圖有真相」，圖像記憶會讓鄉民們聽眾「看見」而且「記得」我們想傳達的概念。

古墓練劍（簡）－淬鍊之所在

第一天上課和第二天演練之間，足足隔了一個月，如果福哥的課比喻成兵棋推演，那這一個月就是實際的操兵演練。北中南區的學長姐們自發性組成輔導重作團隊（我想他們壓力比學員還大），排定演練時間按表操課。除了線上實體練習，線下個別輔導也是熱鬧滾滾。中區滄碩、Terry、小梅，秉翰學長常message關心我們的進度，無奈我就是「不到最後關頭，絕不輕言犧牲」，一定要到最後一刻才壓死線的拼命改，我想學長們應該都為我們捏了把冷汗吧？

因工作之便，我也參與了一次北區的演練，見識到北軍全員到齊，紀律嚴明，完全按比賽規格，隱約透著一股肅殺之氣（可能那間教室冷氣太冷）。督軍的小祺老師率眾學長姐們：貓老師、學霸、會長、裴老師、瑋竹、Roya、雅莉、南淵、湯姆，冷不防「咻！」一箭命中靶心，直指還需加強改進的地方。這真是精采又最有效率的學習了！

華山論劍（簡）之日

演練當天，我抱持著輕鬆的心情參加，心想我除了投影片，有道具、真人示範、很會搞笑、前一天還去慶玶家練習，這冠軍非我莫屬了！（事實證明，我再次自我感覺良好XD）

果然，從第一棒的Ray媽便先聲奪人，彷彿我已身在親子成長工作坊中學習；丞偉不NG的落枕自己救；Gino 的why me 、用結衣和范冰冰比喻市場區隔令人印象深刻；Elin 說明LoRa 傳輸技術超長距離、超省電（若小朋友出生到上小學一年級才需要充電）；世偉秀出客人阿嬤穿客製化走四方鞋墊before/after步態明顯進步的影片；羅醫師用小故事「奪他命 v.s 多瞇睏」及住院醫師的一天講述溝通技巧；毛豆溫暖的孝親、本份、分享關懷三部曲建構家庭健康互聯網；魔術師蔣昊的東點娛樂創意無限、將客戶名稱漆在棒球場草皮也太有才；昱純鄰家女孩般的笑容、國台語雙聲帶流利地說出嗆咳的重要及預防；煒棟「找老婆 v.s選機油」的神比喻；阿湯哥的插管治療挑戰灰色地帶的呼吸衰竭，用氣球模擬肺部十分入心；明萱醫師藉由正確使用氟化物預防蛀牙，順便導正我們許多不正確的刷牙觀念；阿敏姐講完律動，害我立刻想訂一台；Candice 72核心的武士降臨像江蕙演唱會開了72個售票口；小桃提出百貨業因應一例一休的應變方案；慧澐負傷上場，還東市買駿馬，西市買鞍韉式地趕場，演出給新進華文老師的三個叮嚀；志青則提醒跑步機環境設定等安全須知..... 等於一天之內我聽了17個TED形式不同主題的演講，場場精彩，各個非等閒之輩。你會問，那我呢？我只能說我的練習次數只達到貓老師說要練習30次的1/3，離「練到死，輕鬆打」還差的遠呢！

努力看見全世界

說來說去，這兩天的課程到底哪裡好？除了福哥教會你如何快速架構簡報，最有價值的是學長姐輔導制，以及聽到演練當天福哥、憲哥對每位參賽者的點評。學長姐們等於是強大的教練團，在一個月內密集訓練，修了又改，改了又修，讓你的簡報專注完美、近乎苛求。出了社會後，誰有那美國時間幫你看你的簡報？更何況還一次又一次盯你練習！

而演練當天福哥、憲哥的點評，及學長姐們對於每個參賽者的回饋，是下一個階段我需要努力的目標。給回饋不只是說好棒棒而已，對於講者有不一樣的「看見」是需要經驗的累積。

總括來說，專業簡報力課程像是放在陽光下的放大鏡，福哥及學長姐們幫助我們將發散的陽光聚焦，催化燃點發光發熱，不僅讓自己被看見，也照亮這整個世界。

AED電擊原理 — 孫武練女兵篇

去年11月一名46歲泰國醫師來台旅遊，在高鐵失去呼吸心跳，經AED電擊2次加上CPR才恢復，送醫後幸運救回一命¹。

AED（Automated External Defibrillator），全名是自動體外心臟去顫器，簡稱自動電擊器或傻瓜電擊器。其實AED一點也不傻，可以自動偵測患者心律，透過電擊方式，讓心臟恢復正常運作。而AED只有偵測到「心室纖維顫動（Ventricular fibrillation，VF）」及「心室頻脈（Ventricular tachycardia，VT）」，這兩種致命性心律不整時，才會建議給予電擊。

個人認為AED 和電腦斷層是21世紀頗重大的醫學工程發明，應該拿諾貝爾獎的（說的好像我是委員一樣）。所以一定要來說一下AED的原理和歷史（打呵欠）。

重新開機Reset

正常心臟的電氣活動與收縮是由心房傳導到心室，而致命性的心律不整，會造成心臟不規則亂跳抖動，無法打出血液。這時就需要立即電擊，重新啟動心臟電氣活動，恢復正常心跳，否則大腦缺乏血液供應、缺氧太久，即使救回來，也可能變成白菜一個植物人。

有人用划龍舟時，選手划槳不一致來形容VF這種心律不整。電擊就像是鼓手喊停，重新發號施令，讓選手動作一致，船才能夠繼續前進²。

該斬就斬（該電就電）

我個人倒是很喜歡用孫武練女兵這個故事來比喻：吳王請孫武訓練宮女，孫武把她們分為兩隊，吳王的兩名寵妾分別當兩隊隊長。但是孫武下命看『左』時，宮女們嘻嘻哈哈，有的看左，有的看右，沒人理他，整個隊伍亂七八糟。他又下令了兩回，還是沒人把他的話當一回事。

孫武一怒之下，下令把吳王的兩名寵妾推出去斬了。即使吳王求情，孫武因軍紀嚴明亦不為所動。至此之後，孫武一下達命令，宮女們再也不敢大意，依著號令前進、後退，成為一支紀律嚴明的女軍。

聰明的你，應該猜到了吧？電擊就像是斬了那兩個寵妃，讓宮女們乖乖聽話XD

至於AED的歷史，我看就下回待續好了，不在話下

參考資料：
1. 自由時報新聞2017-05-09
2. Ventricular fibrillation (VF or V-fib) - causes, symptoms & pathology

「余懷瑾老師談恆毅力」演講心得

教養 (Parenting)一向是現今家長們十分注重的議題，其中恆毅力的培養，更是決定未來下一代成功卓越的關鍵。

「恆毅力」一書中，作者Angela Duckworth指出「恆毅力是指持續跨出每一步，堅持不懈地朝有趣又有意義的目標邁進，日復一日、年復一年地投入有挑戰的練習。」（TED Talks Grit）

其中由內而外，培養恆毅力的四大驅動力，包括了：興趣、練習、目的、希望。

正好余懷瑾老師上週有場演講，就是講恆毅力。我試著以一個聽眾的觀察，連結書中闡述的理論，寫下個人些許體會。

慈母手中線新解

放寒假前一天， Teddy 不小心在樓梯摔了一跤，當天我帶他去老東家縫了幾針，雖然傷口裂的有點深有點長，幸好形狀規則，不難縫。小朋友復原得很快，很順利的拆線，現在就只剩等疤慢慢變淡。本想這件事就這麼告一段落，沒想到 Teddy 這學期一開始就要說故事比賽，我靈機一動，為什麼不講自己的故事呢？於是寫下了這一篇：

老師、小朋友們，大家好：

今天我要講的故事，是發生在2017年放寒假的前一天。那天晚上我很興奮，因為明天結業式完就放假了。我興沖沖地跑上樓找我媽咪，沒想到跑太快，不小心絆到樓梯，痛得哇哇大哭。阿嬤和媽咪聽到我的哭聲，趕緊跑過來看我怎麼了。她們看到我摀著額頭，血不停的流，我的臉、我的衣服、甚至地上都是血。我痛得無法思考，只聽到媽咪跟阿嬤說：「這個傷口需要縫合，我帶他去醫院。」於是阿嬤叫了小黃，媽咪就帶我去急診。

到了急診，醫生很快就看到我們了，我被帶到手術室準備縫合傷口。我躺在病床上，心裡七上八下。手術室很冷，空氣中充滿了酒精和消毒水的味道；手術燈好亮，照的我睜不開眼睛。我的頭好痛好痛，我握著媽咪的手跟她說：「妳幫我縫好不好？」當麻醉針打在我的傷口時，我忍不住哭了，媽媽安慰我，等等就不痛了。神奇的是麻藥打完，我真的比較不痛了。當媽咪要開始縫的時候，我說：「媽咪，妳要縫小力一點喔！」我媽咪說：「好啦！好啦！我會縫小力一點，但是以後你踢我可不可以別那麼大力？」

真的是慈母手中線，媽媽在我額頭上縫了密密麻麻的十針。小朋友們，你們看看，就是我額頭的這一道傷口。雖然我知道可能會留疤，但是我只要看到這道疤就代表著我媽咪對我的愛。

故事講到這裡，小朋友們，你們是否也正在回想自己受傷的經驗呢？我想用這個故事告訴大家，平常不要調皮搗蛋、蹦蹦跳跳，才不會受傷讓爸爸媽媽擔心害怕、心裡七上八下。謝謝大家。

雖然縫的過程有點痛；雖然傷口可能會留疤；雖然 Teddy 害羞，講不出「我只要看到這道疤就代表著我媽咪對我的愛」（其實是他覺得這句很噁心）；雖然最後他沒有入選說故事比賽代表... 但是我知道他很喜歡這個故事，因為這是他和媽咪之間的回憶。

關於我

游文瑜 醫師 

WEN-YU YU, M.D., MSc

專長 

急重症醫療、傷害防治學及毒物醫學

現職 

台北醫學大學附設醫院急診醫學科專任主治醫師
台北醫學大學醫學系急診醫學科兼任助理教授

學經歷 

中國醫藥大學中醫學系
臺北醫學大學傷害防治學研究所碩士
台中榮民總醫院急診部住院醫師
中國醫藥大學附設醫院急診部主治醫師

拍出影響力三－現學現賣、燒燙燙的影音自造

人手一機，每個人都可以成為自媒體的時代，我怎麼能不跟上潮流？趁還沒額滿，立馬報名「拍出影響力」，嚐嚐網紅的滋味 感受一下自媒體的強大威力。

話說還沒上課，課前作業就難得不要不要的，甚麼寫分鏡腳本 (那啥？) 、一堆我沒聽過的手機拍片 App 都要努力摸熟， 我的腦 我的手機除了滑 FB 、發發 line，到底有沒有這麼高效能過…

壓力激發潛力

看封面沒感覺，量一下上課講義的厚度－ 0.6 公分！足足有 60 頁！ Shary 老師和貝克大叔才不會舒服得讓你坐著聽課咧，拍照、拍片、上傳都不知道幾 round 的 N 次方了， Shary 老師說得好啊！拍片有時間限制的，多一天就是多燒一天的錢啊~ 我怎麼只感覺到燒腦？

話不多說立刻來看看大家上課時的成果。拍出影響力三上課實作

別小看這 60 秒的小花絮，可是我 50 分鐘午餐時間，想內容、拍片、剪輯、當然便當還是要吃的心血結晶。

下半場有甚麼更精采的呢？請容我下回分曉、不在話下。