1月7日長野市民病院的奇蹟 【腦外傷系列之三】

「學姊，江江出事了！」

急駛的高鐵上，我接到了這令人震驚的消息。

江江，我的導生，也是跟我最麻吉的學弟。我看著他從怯生生，不敢接新病人的菜鳥R1 ( 真的很菜，一遇到看不懂的病人，會默默地把病歷放回去留給VS 處理 )，到獨當一面、指揮若定的主治醫師。那個還只有MSN的年代，朋友彼此聯繫的方式不是講電話，就是吆喝一聲吃飯唱歌去，有時聽他說說生活上的煩惱，或是一同罵罵奧客病人…

隨著我們相繼離開那家甚麼都不要只要你流血流汗的醫院，他也開始發展不世出的才華，畫插畫救命病棟8760時。偶爾約吃飯見面時，他不是表演新學的魔術招數，就是被逼問著甚麼時候要結婚出書。

｢他不是去日本滑雪？他前幾天才在粉絲頁公告作者出外取材啊？｣我從記憶中回到現實。

｢就是在日本滑雪意外造成Head injury（頭部外傷），聽說已經送到當地醫院了。有甚麼消息我再告訴妳。｣

沒多久，學弟傳來江江的腦部電腦斷層影像。我一看，心裏一沉，｢他可能再也不能當急診醫師了…｣

28病房031，999

急診醫師除了急診看診、守急救區、留觀區，還要負責醫院某個區域的急救工作。醫院依樓層編組，分別指派幾個單位組成急救小組負責。如果急診負責的某層樓，住院病人有緊急狀況需要急救，急診會派一位醫師及護理師前去施救。

一個乍暖還寒、細雨霏霏的夜晚，總有舒展不開的感覺。這樣的天氣已經夠悶了，加上還要上夜班，讓人心情更悶。我看完一個哭鬧的小孩，正準備去泡杯咖啡度過漫漫長夜，突然聽到廣播：

｢28病房031床999，28病房031床999。｣

摩斯密碼般的代號，由總機向全院放送。我始終很納悶的一點，為什麼有人可以把999廣播得那麼優雅、不疾不徐？不過，這不是重點。重點是999代表著醫院某個角落某個人突然沒氣了，大家得趕緊去幫忙。

護理師威哥抓起急救箱就往28病房跑，我小跑步、調整呼吸想努力跟上，心裡不停地碎念：｢28病房那麼遠，跑得我喘死了，別待會需要999的人就是我！｣

031床旁已聚集了大大小小的醫師（不過，大部分是手足無措的見實習醫師），威哥幫我開道，讓我順利地穿過醫師牆。這時，住院醫師小羅正站在病人後面、用他的雙手環抱病人肚子用力往上頂。

我輕聲地問旁邊的內科總值班醫師。｢病人甚麼history？｣｢腸胃科病人、血便，住院做大腸鏡檢查的。可能餓好幾天，今天可以進食了，看護買貢丸湯給阿伯吃，結果吃著吃著就噎到了。｣

床旁的急救車上擺滿了急救器材。｢嗯，很好。插管的東西都備齊了，如果小羅用哈姆立克真的沒辦法，也只能插管了。｣我心想。

只見小羅已脫下醫師服，站在病人身後，雙手緊扣病人上腹，配合手的出力一邊喊著｢喝！喝！｣，額頭上的汗讓他的眼鏡起了一層霧。

｢小羅，不要再做哈姆立克了，直接on endo（插氣管內管）算了！｣｢是啊，直接on endo啦！｣醫師、護理師、連呼吸治療師都在旁鼓譟著。

突然，一個幾近圓球形、灰咖啡色物體從阿伯的口中彈出來，劃出一道完美的拋物線後，精準落地。

靜默的空氣中，只有心電圖｢答、答、答！｣的聲響。接著，是阿伯一連串的咳嗽，最後爆出的是大家的歡呼。

｢小羅，真有你的！｣｢你神手耶，小羅！｣28病房恢復了剛剛的喧鬧。

｢解散！｣我低聲說。999任務解除。


過了幾天，我在走廊遇到小羅。

｢小羅，那天幹的好！雖然你才第一年住院醫師，但是你可以在這麼大的壓力之下（一大堆學長姊在旁邊叫你別做了）冷靜處理，你真的很棒！｣

｢沒有啦，學姊。因為阿伯是我照顧的住院病人，年紀又跟我爸差不多。我只要想到如果一插管，變成吸入性肺炎，就沒完沒了。與其這樣，我想抓住一絲成功的希望。｣小羅靦腆地說。

縱使細微如蝴蝶的鼓翼，也能造成千里之外的颶風。心的強大，才是真正的強大，不是嗎？


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呼吸道異物哽塞

呼吸道異物哽塞（Foreign Body Airway Obstruction；簡稱FBAO）指任何東西進入呼吸道造成阻塞而無法呼吸。

常見於小於15歲的孩童，尤其是1-3歲的孩童。蔬菜、花生是最常見造成呼吸道哽塞的食物。除此之外，也有果凍、鈕扣、安全別針等的案例。若成人發生呼吸道異物哽塞，是內科急症 （true medical emergency），致死率3%。

症狀

臨床表現要看異物塞在呼吸道哪一段（喉、氣管、支氣管）而不同：
塞在喉部呼吸道異物，病人聲音沙啞、無法發出聲音，不能說話。
異物阻塞在氣管，病人說話能發出聲音，呼吸時會聽到咻咻像氣喘發作的聲音。
異物阻塞在支氣管，病人會劇烈咳嗽、呼吸音變小聲或只有一側會聽到咻咻聲。

以是否完全阻塞來區分：
部份哽塞時，病人會劇烈咳嗽、呼吸困難、呼吸會聽到咻咻聲。
完全哽塞時，病人無法講話、咳嗽、呼吸（和部分阻塞最大的差別就是無法出聲），病人會用手握住喉嚨，嘴唇、臉色發紫，甚至因為缺氧而突然失去意識、昏迷。

甚麼時候要用哈姆立克法？

決定甚麼情況用哈姆立克法，這才是最難的地方。嗆到病人世界共通的姿勢－病人用兩手虎口握住喉嚨，嘗試用咳嗽清除異物。這時的觀察重點在於病人是否可以發出聲音。若是病人無法講話、咳嗽、呼吸，就該用哈姆立克法！

處理方法

部份哽塞時－
鼓勵病患用力咳出異物，不要拍背干擾，直到異物咳出或進入完全哽塞的狀況。

完全哽塞時－
成人患者清醒站著或坐著時，可以用哈姆立克法（腹部壓擠法）。
孕婦、過度肥胖病患無法使用腹部壓擠法，可用胸部壓擠法。姿勢同哈姆立克法，唯有施力點改在胸骨下半部。
病患已經昏迷時，先請旁人打119 ➜ 暢通呼吸道 ➜ 查看口中有無異物，有就用手指勾出 ➜ 五次哈姆立克法。（患者平躺，施救者雙手互扣跨跪於病患身體兩側，掌根置於肚臍與劍突之間，快速向上推擠5次。）繼續查看➜五次哈姆立克法，直到異物取出或119救護人員接手。

嬰兒發生呼吸道異物阻塞時，將嬰兒臉朝下放於施救者大腿上，頭低於身體。迅速拍擊其背部五次（背擊法）。或將嬰兒仰臥，以食指、中指端在胸骨中央壓擠五次（胸壓法），如見異物，再以手指勾出。
嬰兒昏迷無呼吸時，清除可見異物後施行人工呼吸。如不成功，繼續背擊 ➜ 胸壓 ➜ 檢查口腔，清除可見異物 ➜ 人工呼吸的步驟，直到異物排出或救護人員接手。

妳，還沒有看夠這世界

｢急救室New胚！ ｣

星期六早上剛交完班，才正要托夜班同事幫忙買杯咖啡。急救室的廣播，比咖啡因更能提振精神一百倍，我立馬清醒，朝急救室飛奔過去。

｢病人是附近高中學生，在籃球場運動時昏倒，疑似癲癇發作。｣急救室護理師一看到我，不等我問就主動報告病人狀況。

一個微胖白皙、約莫18、19歲年紀的女孩，帶著氧氣面罩，半坐臥地躺在病床上。｢小姐，妳叫甚麼名字？｣我試著確認她的反應，嗯，目前還沒有很清醒。

｢一同打球的同學說她有點喘，突然就昏倒了，昏倒時看到她手腳在抽動。｣ 和病人一起來的學校教官在一旁補充。

｢以前有癲癇嗎？｣｢這… 這個我不知道。｣就算以前沒有癲癇病史，這次症狀有點像是癲癇發作，我心想。

｢先幫我排個Brain CT （腦部電腦斷層）！｣

腦部電腦斷層結果正如我預期，沒看到甚麼異常。｢等病人醒了再會診神經科好了。｣我心裡正盤算著，護理師Romie叫我：｢小魚，病人比較醒了，她說胸口痛！｣

這時，女高中生臉色發白，嘴唇發紫，胸部因呼吸急促而費力地上下起伏，｢我…我沒辦法呼吸…｣血中飽和氧氣濃度竟然只有80%。（正常值為95-100%）

這時學校教官拿著一袋藥過來，｢這是宿舍室友拿來她平常吃的藥，沒聽說有吃癲癇藥。只是最近學測壓力大，月經不規則在吃調經藥。｣

｢調經藥…｣ 我看著病人急促的呼吸，又看了看監視器上血氧濃度，心中突然有個不祥的預感，｢難道是… ｣

｢幫我備endo （氣管內管）！｣我朝著後方的護理師大喊，｢準備插管！｣

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肺栓塞

肺栓塞是急性致命疾病，主因是肺動脈突然被血塊、脂肪形成的血栓阻塞，導致肺臟組織血液灌流不足，血中含氧量降低、肺部血壓提高。

症狀

症狀的嚴重程度，取決於阻塞部位和血管大小。常見的症狀如胸悶、胸痛，病人可能輕微無症狀，也可能在數分鐘內失去呼吸心跳猝死，死亡率最高可達3成。

常見原因

肺栓塞最常見的原因是下肢靜脈血液回流不順，造成下肢深層靜脈血栓，進而引發肺栓塞。久坐（例如搭乘飛機）、長期臥床、高血脂、肥胖、先天性凝血功能有問題，是肺栓塞的高危險群。長期服用避孕藥、調經藥等荷爾蒙類藥物，也可能增加血栓發生機率。

治療

肺栓塞的治療主要依據血液動力學穩定度，可分成抗凝血治療與血栓溶解治療方式。

預防

嚴重肺栓塞致死率高，所以預防其發生非常重要。
有下列幾項預防方法：
1. 改變生活方式，如戒菸、運動、控制體重。
2. 飲食多吃蔬果，減少膽固醇攝入。多補充水分，降低血液粘稠度。
3. 避免長時間同一姿勢，應定時活動肢體，促進血液流動。搭飛機、汽車或火車長途旅行時，穿著寬鬆衣褲、多喝水、多活動。
4. 長時間工作者，可以穿彈性襪。每天抬腳，將雙腿抬高於心臟，增進靜脈血回流。
5. 曾有深層靜脈血栓栓塞病史的病人，建議定期到心臟科追蹤檢查。
6. 下肢外傷或剛接受骨折手術的病患，如果有喘、胸悶、胸痛等症狀，要立刻就醫。

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｢插管同意書誰填？｣Romie問。

｢她家在南部，我們已經通知她的媽媽盡快趕來，或是看有沒有住附近的親戚先過來。｣學校教官說。

｢還是請醫師打個電話，直接和學生媽媽解釋病情，如果她媽媽同意，有甚麼緊急狀況我和學校老師可以代簽。｣教官繼續說。

｢我是XX醫大急診小魚醫師，您的女兒今天昏倒送來我們急診，目前她血氧很低、呼吸衰竭，我必須先您說她需要插管。｣

｢怎麼會這樣？昨天晚上跟我講電話還好好的啊！」病人的母親在電話那一頭啜泣著。「能不能等我到醫院看她以後再決定？」

「雖然抽血結果還沒有出來，但是依您女兒的症狀病史，我們強烈懷疑是肺栓塞。插管是為了幫助她呼吸，嚴重的話甚至要裝上葉克膜。」「如果等您來再決定」我心一橫，繼續說，「可能…就太遲了。」

病人母親請老師及教官代為簽署緊急醫療處置同意書之後，像跟時間賽跑，我忙著插管、安排胸部電腦斷層、聯絡加護病房、會診心臟內科、心臟外科。當我跟心臟科醫師通電話的時候…

｢急救室 INCA （In Hospital Cardiac Arrest ）！｣｢CPR！｣

雖是預料中的事，但也沒想到來的這樣快。心臟內外科醫師同時趕到，大家輪流接力CPR，直到裝上葉克膜。做完胸部電腦斷層，確診肺栓塞後，隨即轉入加護病房。

｢命是穩住了，但是 …｣我不忍心再想下去。

看著空蕩蕩的急救室，散落一地的手套、紗布、器械外包裝，更醒目的是襯著星星點點的血跡，不難想像剛剛兵荒馬亂的急救現場。我耳邊似乎還有心電圖監視器傳來｢搭、搭、搭｣的聲響。而我心中只期盼這孩子能再次張開眼睛，看看她19歲生命裡還沒看夠的世界…




後記：也許是上天眷顧，也許是搶救及時，加上許多人的努力，2天後病人醒來了（因為擔心CPR後缺氧性腦病變，就是所謂的植物人），兩個星期後出院，現在已經上大學。